सीएमएस 1500 फॉर्म कैसे भरें

सीएमएस 1500 एक स्वास्थ्य देखभाल भुगतानकर्ता जैसे बीमाकर्ता से उपचार की लागत का दावा करने के लिए चिकित्सा सेवा प्रदाताओं द्वारा उपयोग किया जाने वाला एक मानक रूप है। यह फॉर्म मेडिकेयर एंड मेडिकिड सर्विसेज सेंटर, यूएस डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ एंड ह्यूमन सर्विसेज का हिस्सा है। हालांकि फॉर्म के अधिकांश प्रश्न स्व-व्याख्यात्मक हैं, फिर भी कुछ प्रश्न हैं जो भ्रम पैदा कर सकते हैं।

1।

सभी प्रासंगिक प्रश्नों को पूरा करें। ध्यान दें कि आइटम 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 और 33a के बॉक्स हमेशा पूरे होने चाहिए। यदि आप अनिश्चित हैं कि इन पेटियों में क्या रखा जाए, तो स्वास्थ्य देखभाल दाता से संपर्क करें।

2।

बॉक्स 3 में रोगी सेक्स के लिए या तो एम या एफ टिक करें, या दावा संसाधित नहीं किया जाएगा और अस्वीकार कर दिया जाएगा।

3।

बॉक्स 9d में PAYERID के लिए सही प्रारूप का उपयोग करें। यह अक्षरों और / या संख्याओं से बना नौ अंकों का कोड होना चाहिए, हालांकि NAS प्रशासन सेवा कंपनी के माध्यम से संसाधित किए गए मामलों के लिए कोड केवल पांच अंकों का है।

4।

जब तक आपके पास पहले से ही फाइल पर हस्ताक्षर नहीं है, तब तक मरीज या एक अधिकृत प्रतिनिधि साइन और दिनांक 12 बॉक्स रखें। एक अधिकृत प्रतिनिधि केवल संकेत देता है कि मरीज शारीरिक या मानसिक रूप से ऐसा करने में असमर्थ है।

5।

बॉक्स 17 में संदर्भित चिकित्सक के लिए सही नाम दर्ज करें। आप "स्व" या रोगी का नाम यहाँ सूचीबद्ध नहीं कर सकते। यदि नाम बॉक्स में फिट नहीं होता है, तो केवल उतना ही लिखें, जितना बॉक्स के बाहर चलाने के बजाय, फिट होगा।

6।

प्रश्न 21 के लिए IDC-9-CM प्रणाली से निदान कोड या कोड का उपयोग करें। एक लिखित विवरण शामिल न करें।

7।

बॉक्स में साइन और दिनांक 31. केवल सेवा प्रदाता या एक अधिकृत प्रतिनिधि ही यहां हस्ताक्षर कर सकता है।

8।

बॉक्स 31 में तीन अलग-अलग लाइनों के रूप में विवरण सूचीबद्ध करें: पहला नाम; दूसरा सड़क का पता; तीसरा शहर, राज्य के लिए संक्षिप्त नाम और ज़िप कोड। 9 अंकों के ज़िप कोड में एक हाइफ़न को छोड़कर कोई विराम चिह्न शामिल न करें।

चेतावनी

• तिथियों को हमेशा या तो छह अंकों के प्रारूप में सूचीबद्ध किया जाना चाहिए, पहले महीने के साथ, जैसे कि 01/21/11, या आठ अंकों का प्रारूप जैसे 01/21/2011। महीनों को पूरा न लिखें, या तिथि के बाद "सेंट", "एनडी" या "थ" शामिल करें।